Sección I. Para ser diligenciada por la institución que propone al candidato

Nombre de la institución

Nombre del candidato

Razones para solicitar la capacitación del candidato
Es indispensable llenar este espacio

Planes poscapacitación para el candidato Es indispensable llenar este espacio

Capacitación solicitada *** ELIJA *** Curso corto Capacitación individual Tesis para maestría Tesis para doctorado
(Capacitación Individual: Disponible para profesionales con vínculo laboral y para estudiantes de posgrado).
(Tesis MSc y PhD: Únicamente para llevar a cabo trabajos de investigación de tesis).

Área/disciplina de capacitación

Fecha de iniciación deseada 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec 2006 2007 2008 2009 2010

Duración aproximada

Sección II. Para ser diligenciada por el candidato

Datos personales

Nombre

Fecha de nacimiento Estado civil Soltero Casado

Dirección actual

Ciudad País

Correo electrónico

Teléfono

Empleo actual

Institución

Dirección

Ciudad País

Correo electrónico

Teléfono

Posición actual

Años de trabajo en *** ELIJA *** Investigación Desarrollo Extensión Educación Administración

Nombre del supervisor inmediato

Correo electrónico del supervisor

Educación

Pregrado

Institución

Título recibido

Fecha

Posgrado

Institución

Título recibido

Fecha

Idiomas

Entiendo que esta capacitación me compromete profesionalmente a trabajar en la institución que solicita mi capacitación, por un tiempo considerable.

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